Perihal: Gugatan Sederhana Ingkar Janji
Kepada:
Ketua Pengadilan Negeri Bangkinang
Di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
I.	Penggugat
Nama					: d_idata01
Tempat Tanggal Lahir			: d_idata02
Jenis Kelamin				: d_idata03
Tempat Tinggal			: d_idata04
Pekerjaan				: d_idata05
Nomor Handphone/Email (jika ada)	: d_idata06
Untuk selanjutnya disebut sebagai Penggugat
II.	Tergugat
Nama					: d_idata07
Tempat Tanggal Lahir			: d_idata08
Jenis Kelamin				: d_idata09
Tempat Tinggal				: d_idata10
Pekerjaan				: d_idata11
Nomor Handphone/Email (jika ada)	: d_idata12
Untuk selanjutnya disebut sebagai Tergugat

III.	Alasan Penggugat
1.	Saya dengan ini menyatakan bahwa Tergugat telah melakukan Ingkar Janji
2.	(Kapan perjanjian anda tersebut dibuat (hari, tanggal, bulan dan tahun)  d_idata13
3.	(Bagaimana bentuk perjanjian tersebut?) d_idata14
a.	Tertulis
b.	Tidak Tertulis
4.	(Apa yang diperjanjikan di dalam perjanjian tersebut ?) d_idata15
5.	(Berapa kerugian yang anda derita?) d_idata16
6.	d_idata17
7.	d_idata18
8.	d_idata19
9.	d_idata20
10.	d_idata21

Dengan bukti-bukti dan kesaksian-kesaksian sebagai berikut :
Bukti Surat :
1. d_idata22
Keterangan singkat : d_idata23
2. d_idata24
Keterangan singkat : d_idata25
3. d_idata26
Keterangan Singkat : d_idata27
Saksi :
1. d_idata28
Keterangan Singkat : d_idata29
2. d_idata30
Keterangan Singkat : d_idata31
Bukti Lainnya :
1. d_idata32
Keterangan singkat : d_idata33
2. d_idata34
Keterangan singkat : d_idata35
3. d_idata36
Keterangan Singkat : d_idata37
Berdasarkan segala uraian yang telah Penggugat kemukakan di atas, Penggugat mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri untuk memanggil para pihak yang bersengketa pada satu persidangan yang telah ditentukan untuk itu guna memeriksa, mengadili dan memutus gugatan ini. Dan selanjutnya berkenan memutus dengan amar sebagai berikut:
1.	Menerima dan mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya;
2.	Menyatakan demi hukum perbuatan Tergugat wanprestasi kepada Penggugat;
3.	Menghukum  Tergugat untuk  d_idata38 ;
4.	Menghukum Tergugat untuk membayar biaya perkara yang timbul. 
Atau
Apabila Hakim Pengadilan Negeri Bangkinang berpendapat lain, mohon putusan yang  seadil-adilnya (Ex Aequo et Bono) ;
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.	
 d_idata39 ,   d_idata40 
Penggugat

( d_idata41 )